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Belastungsinkontinenz

Belastungsinkontinenz kann man konservativ oder operativ behandeln, bei höhergradiger Belastungsinkontinenz kann auch kombiniertes Vorgehen sinnvoll sein. Die Behandlung mit Duloxetin ist bei Männern aufgrund mangelhafter Datenlage und noch nicht erfolgter Zulassung für diese Indikation nur in ausgewählten Einzelfällen indiziert. Da in den zurückliegenden Jahren einige Studien viel versprechende Ergebnisse gebracht haben, sind Nutzen und Risiko einer Off-Label-Behandlung im individuellen Fall gegeneinander abzuwägen.

KonservativeTherapiederBelastungsinkontinenz

Aufgrund der geringen Behandlungsmorbidität und wissenschaftlich gesicherten Erfolge sollten konservative Methoden zuerst als Einzeltherapie und später eventuell in Kombination mit anderen konservativen oder operativen Methoden eingesetzt werden. Konservative Therapien werden in Deutschland viel zu zögerlich und zu selten angewendet. Verhaltensschulung für Aktivitäten des täglichen Lebens (z.B. das Heben schwerer Lasten), korrekte Haltungs- und Atemtechniken sowie Stuhlregulierung sollten im Gesamtkonzept berücksichtigt werden. Die Reduktion oder Normalisierung des Körpergewichts kann vielen Inkontinenten eine Besserung oder Heilung der Inkontinenz bringen. Konservative Methoden müssen kontinuierlich angewendet werden und erfordern über viele Wochen bis Monate die aktive Mitarbeit des Patienten. Die topische Gabe von Östrogenen wird bei Frauen nach der Menopause zwar häufig verordnet, allerdings fehlt dieser Therapie die einheitliche Bestätigung aus wissenschaftlichen Studien. Neuere Untersuchungen deuten sogar an, dass die Prävalenz von Inkontinenz bei Hormongabe signifikant erhöht ist. Der seit Herbst 2004 zugelassene Wirkstoff Duloxetin hemmt im Rückenmark die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in der präsynaptischen Membran des Onuf- Kerns, verstärkt die Aktivität des externen Harnröhrenschließmuskels, erhöht den Harnröhrenverschlussdruck und vergrößert die Blasenkapazität. Duloxetin wird in einer Dosierung von 2x40 mg/d empfohlen und führt zur Reduktion von Inkontinenzepisoden um bis zu 64 Prozent. Inkontinenzepisoden werden unabhängig vom Ausgangsgrad der Inkontinenz vermindert.

Nach dreimonatiger Duloxetintherapie werden bis zu 19 Prozent der mit Duloxetin Behandelten kontinent. Übelkeit und Erbrechen sind die häufigsten Nebenwirkungen. 80 Prozent der Patientinnen mit Übelkeit beurteilten diese jedoch nur als leicht bis mäßig. Nach einwöchiger Behandlung ist die Übelkeit bei mehr als der Hälfte und nach einmonatiger Anwendung bei 83 Prozent der Betroffenen verschwunden. Einschleichendes Dosieren (2x20 mg/d) kann Häufigkeit und Schweregrad der Übelkeit deutlich reduzieren. Vor Therapiebeginn sollte man die Patienten gerade hinsichtlich dieser Nebenwirkung gründlich aufklären.

Das funktionelle Konzept des Beckenbodentrainings besteht in der Betätigung von Beckenbodenmuskeln. Ziel der Beckenbodentherapie soll eine verbesserte aktive Drucktransmission mit Aufbau eines adäquaten intraurethralen Verschlussdruckes sein. Bei der Beckenbodengymnastik führt die Patientin unter initialer physiotherapeutischer Anleitung Bewegungs- und Kneifübungen durch, die zur Erhöhung der Beckenbodenmuskel-Spannung führen. Kontraktion und Relaxation der Beckenbodenmuskulatur setzen eine sichere Muskelbeherrschung voraus, die der Patientin mit EMG-Ableitungen bewusst gemacht werden kann. Über optische oder akustische Signale wird die korrekte Kontraktion oder Relaxation demonstriert (Biofeedback). Bei der Verwendung von vaginalen Konen oder Pessaren sowie von Stiften in der Harnröhre soll die Patientin durch aktive Beckenbodenanspannung ein Herausgleiten verhindern und so die Beckenbodenmuskulatur kräftigen. Bei der Elektrostimulation der die Beckenbodenmuskulatur innervierenden Nerven werden externe (perineale Klebeelektroden, Clipelektroden an Penis oder Clitoris) oder intrakavitäre (intravaginale, intraanale) Elektroden verwendet, die über einen externen Neurostimulator den Nervus pudendus stimulieren, der wiederum eine Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur und des externen Harnröhrenschließmuskels bewirkt. Eine Besserung oder Heilung der Inkontinenz wurde nach drei- bis

sechsmonatiger Anwendung eines Beckenbodentrainings bei bis zu 80 Prozent der Patienten erreicht, bei der Langzeitanwendung von mehr als zwei Jahren berichteten immerhin noch 50 Prozent der Patienten über einen anhaltenden Effekt.

OperativeTherapiederBelastungsinkontinenz

Insgesamt stehen mehr als 200 Operationsverfahren zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz zur Verfügung. Alle zielen auf eine Verbesserung der Drucktransmission und/oder Erhöhung des Harnröhrenverschlussdruckes hin. Lange waren in Deutschland Suspensionsplastiken die Standardoperation der weiblichen Belastungsinkontinenz, da Langzeitergebnisse mit hoher Kontinenzrate vorliegen. In vielen Ländern sind daher heute noch die Suspensionsplastik und vor allem die Burch-Kolposuspension die operative Therapie der ersten Wahl. Das Prinzip der Suspension basiert auf der Verlagerung der Harnröhre und des Blasenhalses nach vorne oben, um so die Drucktransmission bei Belastung zu bessern.

Spannungsfreie Bänder (sog. transvaginal tension-free tapes, TVT oder transobturatorische Bänder, TOT) werden heutzutage in Deutschland aufgrund der schnellen, einfachen und unkomplizierten Operationstechnik bevorzugt eingesetzt. Der Wirkmechanismus der implantierten spannungsfreien Bänder beruht wahrscheinlich auf der Schaffung eines harten Widerstandes in der Mitte der Harnröhre, der bei Belastungssituation zur Abknickung der hinteren Harnröhre führt. Randomisierte Studien zum Vergleich der Effektivität zwischen Burch- und TVT-Operationen beziehungsweise TVT- und TOT-Operationen  zeigten, dass sich die Kontinenzraten der einzelnen Operationsmethoden nicht signifikant unterscheiden. Etablierte Operationsverfahren sind:

  • Kolposuspension nach Burch (1961): Über einen Pfannenstiel- oder Unterbauchmedianschnitt werden Blasenhals, Harnröhre und Vagina freigelegt. Durch die seitliche Vaginalvorderwand werden anschließend harnröhrenfern auf jeder Seite drei bis fünf nichtresorbierbare Fäden vorgelegt, die ipsilateral am Bandapperat (Ligamentum iliopectineum, Coopersches Ligament) spannungsfrei fixiert werden. Bei sachgemäßer Durchführung liegt auch bei der Langzeitnachbeobachtung die Kontinenzrate zwischen 70 und 90 Prozent.
  • Schlingenplastiken: Üblicherweise wird körpereigenes Material verwendet. Die klassische Technik geht auf die Methode nach Narick und Palmrich zurück und verwendet zwei Streifen aus der Faszie eines Bauchmuskels (sog. Faszienzügelplastik). Nach einem Pfannenstielschnitt werden links und rechts ein zirka 2 cm breiter und 12 cm langer Streifen aus der Faszie herausgetrennt, wobei die untere Basis des Faszienstreifens erhalten bleibt. Über eine zusätzliche vaginale Inzision werden die beiden oberen Enden der Faszienstreifen nach Durchstoßen des Beckenbodens nach unten gezogen und vor der Harnröhre vernäht. Die Faszienstreifen werden durch Nähte so miteinander adaptiert, dass eine Schlinge entsteht, die die Harnröhre und den Blasenhals trägt. Bei Langzeitbeobachtungen von bis zu fünf Jahren liegt die Kontinenzrate zwischen 70 und 94 Prozent.
Abb. 1: Implantation eines spannungsfreien Bandes zur operativen Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz
  • Spannungsfreie Bänder (Tensionfree Vaginal Tapes, TVT® ) wurden erstmals von Ulmstein und Petros 1996 vorgestellt. Bei dieser Operationsmethode wird ein Polypropylenband nach vorderer Kolpotomie spannungsfrei an die Vorderseite der mittleren Harnröhre gelegt. Nach Freipräparation der Vaginalschleimhaut bis zum Beckenboden beidseits wird mit einem Trokar der Beckenboden erst links, später rechts durchstoßen, am Unterbauch seitlich der Harnblase ausgestochen und das Band links und rechts nach oben durchgezogen.
  • Das Band kann alternativ auch durch die Fossa obturatoria zur Vaginalvorderwand geführt werden, wodurch sich Blasen-, Darm- und Gefäßverletzungen vermeiden lassen (sog. TOT®  oder TVT-O®  Technik). Ist einmal das Band in einer Position abgelegt worden, verhindert die raue Oberfläche des Bandes ein Verschieben. Bei einem Follow-up von fünf Jahren wurde nach TVT-Implantation über eine Kontinenzrate von bis zu 85 Prozent berichtet.
Implantation einer Minischlinge
Abb. 2: Implantation einer Minischlinge über eine einzelne kleine Vaginalinzision (MiniArc®, Fa. AMS).
  • Seit 2007 ist ein neues Bandsystem verfügbar, welches nur transvaginal über eine einzelne Inzision implantiert wird (sog. transobturatorische Minischlinge; MiniArc®  oder TVT-S® , Abb. 2). Dieses System kann nahezu blutungsfrei und innerhalb kürzester Zeit (ca. 5 bis 10 Minuten) implantiert werden. Kurzzeitergebnisse von bis zu zwölf Monaten sind vergleichbar mit denen von TVT®  und TOT®.
  • Die submuköse Unterpolsterung der Urethra oder des Blasenhalses mit nicht-resorbierbaren, inerten Materialien mit einer Partikelgröße > 80 μm („bulking agents“) führt über eine Erhöhung des Auslasswiderstandes zur Kontinenz. Die höchste Effektivität bei der Anwendung von bulking agents besteht bei Restfunktion des Harnröhrenschließmuskel und hypotoner Harnröhre (Verschlussdruck < 30 cm H2 O). Als Materialien werden zum Beispiel Kollagen, Hyaluronsäure oder Karbonpartikel verwendet. Bisher hat jedoch kein Material überzeugende Langzeitresultate geliefert, so dass bulking agents nur noch bei ausgewählten Männern oder Frauen mit Belastungsinkontinenz injiziert werden sollten.
Abb. 3: Artifizieller Blasensphinkter (AMS 800®, Fa. AMS) zur Behandlung der männlichen oder weiblichen Belastungsinkontinenz.
  • Bei Männern ist die Implantation eines künstlichen Schließmuskels (artifizieller Sphinkter, AMS 800® ) die Operationsmethode der ersten Wahl. Bei Frauen ist die Implantation dieser Prothese erst nach Versagen anderer Operationsverfahren indiziert. Diese aus Silikon gefertigte und anschließend mit Flüssigkeit gefüllte Prothese besteht aus drei Komponenten: aufblasbare Verschlussmanschette, druckregulierender Ballon und Kontrollelement mit Pumpe (Abb. 3). Die Verschlussmanschette wird bei der Frau um den Blasenhals und bei Männern um die bulbäre Harnröhre gelegt. Durch Druck auf die Pumpe erfolgt der Flüssigkeitstransport von der Verschlussmanschette in den Ballon. Das Zurückfließen der Flüssigkeit wird durch ein Ventil im Kontrollelement für drei bis fünf Minuten verzögert. Die Verschlussmanschette bleibt in dieser Zeit geöffnet, während der Patient die Harnblase entleert. Der AMS 800®  ist eine effektive, aber teure Methode zur Behandlung der Belastungsinkontinenz, die bei 82 bis 100 Prozent der Behandelten zum Kontinenzerfolg führt.
Abb. 4: Adjustierbare Schlinge zur Behandlung der männlichen oder weiblichen Belastungsinkontinenz (Remeex®, Fa. Neomedic Inc). Das System besteht aus den folgenden Teilen: Polypropylenband zur Kompression der Harnröhre (1), Fadenverbindungen von Band zum Varitensor (2), Varitensor (3) und Schlüssel (4) zur Adjustierung des Schlingenspannung.
  • Seit Kurzem stehen für Männer auch alternative operative Methoden zur Verfügung. Diese Neuheiten sind implantierbare Ballone (ProACT® ), transobturatorische (nichtnachjustierbare) Schlingen (z.B. AdVance® ) oder retrosymphysär implantierbare (nachjustierbare) Schlingen (Argus-Schlinge® , Remeex® , Abb. 4). Auch wenn diese  Systeme intensiv beworben werden und gute Kurzzeit- Resultate aufweisen, sollten sie vor einer abschließenden Beurteilung und Empfehlung zum breitflächigen Einsatz erst adäquat und langfristig untersucht werden.