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Dranginkontinenz

Die Therapie der nicht-neurogenen und neurogenen Dranginkontinenz ist in weiten Teilen identisch. Bei Frauen und Männern werden vorwiegend konservative Verfahren eingesetzt. Vor dem Entschluss zu operativem Vorgehen sollte die Ineffektivität konservativer Methoden über einen ausreichend langen Zeitraum (ca. drei bis sechs Monate) gesichert sein.

KonservativeTherapiederDranginkontinenz

Konservative Methoden haben sich bei mehr als 60 Prozent der Betroffenen als effektiv in der Behandlung von häufigem Wasserlassen (Pollakisurie), nächtlichem Wasserlassen (Nykturie), Drangsymptomatik und Dranginkontinenz erwiesen. Auch die Kombination mehrerer konservativer Ansätze ist bei vielen Patienten erfolgreich. Blasen-, Miktions- oder Toilettentraining können eine Detrusor- Überaktivität als Ursache der Dranginkontinenz zwar nicht beseitigen, aber Inkontinenzfrequenz und -mengen wirkungsvoll reduzieren. Bei der medikamentösen Therapie werden Substanzen eingesetzt, die Muskarinrezeptoren vom Typ M2 und M3 inhibieren (sog. Muskarinrezeptor-Antagonisten, Anticholinergika ). Anticholinergika vergrößern die Blasenkapazität, vermindern die Miktionsfrequenz während des Tages und der Nacht, reduzieren Drangsymptomatik sowie Inkontinenzepisoden und verbessern so die Lebensqualität spürbar. Insgesamt scheinen alle Anticholinergika ähnlich wirksam zu sein.

Medikament

Handelsname

Tägliche Dosierung

Darifenacin

Emselex®

1 x 7,5-15 mg p.o.

Fesoterodin

Toviaz®

1 x 4-8 mg p.o.

Oxybutynin

z.B. Dridase®

3-4 x 2,5-5 mg bis 1 x 10 mg p.o.

Kentera®

Transdermales Pflaster (36 mg/39 cm2) alle 3 Tage

Oxybutynin Grachtenhaus®

0,1% in 10-30 ml als Instillationstherapie

Propiverin

Mictonorm®

2-3 x 15 mg bis 1 x 30 mg p.o.

Solifenacin

Vesikur®

1 x 5-10 mg p.o.

Tolterodin

Detrusitol®

2 x 1-2 mg bis 1 x 4 mg p.o.

Trospiumchlorid

z.B. Spasmo-lyt®, Spasmex®

3 x 10-15 mg bis 2 x 20 mg p.o.

Tab. 3:   Muskarinrezeptorantagonisten zur Behandlung der Dranginkontinenz

Nebenwirkungen werden am häufigsten in den Speicheldrüsen (Mundtrockenheit), im Auge (Akkomodationsstörungen), am Herzen (Tachykardie) und im Magen-Darm-Trakt (Obstipation) beobachtet. Mundtrockenheit wird von Patienten üblicherweise als störend empfunden und schränkt die Einnahme-Compliance deutlich ein. Bei engem Kammerwinkel kann eine durch Anticholinergika induzierte Mydriasis Glaukomanfälle verursachen; ein erhöhter Augeninnendruck sollte deshalb vor anticholinerger Therapie diagnostiziert, behandelt und während der Therapie kontrolliert werden. Zentralnervöse Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen) wurden bisher nur für Oxybutynin zuverlässig nachgewiesen, was durch M1 -Rezeptorinhibition im Gehirn nach Durchtritt des Medikamentes durch die Blut-Hirn-Schranke erklärt wird. Ob andere Anticholinergika mit tertiärer Aminstruktur auch zentrale Nebenwirkungen haben, ist bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen. Quarternäre Ammoniumverbindungen (Trospiumchlorid) können die Blut-Hirnschranke nicht passieren und zeigen daher auch keine zentralnervösen Nebenwirkungen. Bei Älteren sollten deshalb nur Anticholinergika rezeptiert werden, die zweifelsfrei ohne zentrale Nebenwirkungen sind. Bei Retardformulierungen, transdermaler oder topischer (vesikaler) Anwendung kann bei gleicher Effektivität im Vergleich zur herkömmlichen Formulierungen derselben Substanz die Häufigkeit von Nebenwirkungen reduziert werden.

Mit externer Neurostimulation können mit Anal- oder Vaginalelektroden blaseninnervierende Nerven elektrisch moduliert und so eine Dranginkontinenz behandelt werden. Hierfür ist eine kontinuierliche Anwendung von 2x20 Minuten pro Tag mit einer Stimulationsfrequenz von 10 Hz erforderlich. Zeichen einer Besserung der Drangsymptomatik und Inkontinenz treten bei den meisten Patienten bereits nach zwei- bis dreiwöchiger Behandlung ein und wurden bei bis zu 80 Prozent der Behandelten nach neunmonatiger Therapie dokumentiert.

OperativeTherapiederDranginkontinenz

Mit Injektionen von Botulinumtoxin in den Blasenmuskel können ungehemmte Kontraktionen wirkungsvoll unterdrückt werden. Bei dieser neuen, bisher noch nicht zugelassenen Behandlungsmethode werden transurethral mit einer Nadel an 20 bis 30 Lokalisationen insgesamt 100 bis 300 Einheiten Botulinumtoxin (Botox®) injiziert. Über eine Besserung oder Heilung der Dranginkontinenz berichteten sechs Wochen nach den Injektionen nahezu 90 Prozent der Behandelten. Die Wirkung hält für etwa sechs bis neun Monate an, bevor erneute Injektionen erforderlich werden. Studien zu Botulinumtoxin-Injektionen sind noch immer nicht abgeschlossen, weshalb diese Therapie in Deutschland noch stets Off-Label ist und daher von einigen Krankenkassen nicht vergütet wird.

Sind alle genannten Methoden nicht erfolgreich gewesen, kann mittels Blasenaugmentation die Blasenkapazität vergrößert und der Druck in der Blase gesenkt werden. Es kann entweder ein großer Anteil der Blasenmukosa durch Abpräparation des Detrusors freigelegt werden, in dessen Folge sich ein Blasendivertikel bildet (sog. Autoaugmentation), oder Darmanteile nach Detubularisierung auf die Blase aufgenäht werden (sog. Darmaugmentation). In beiden Fällen entsteht ein schlaffer Blasenteil, der durch „Windkessel“-Funktion den durch unwillkürliche Detrusorkontraktionen erzeugten intravesikalen Druck neutralisiert. Die Erfolgsraten liegen unabhängig von der Augmentationsmethode zwischen 50 und 85 Prozent. Allerdings muss etwa die Hälfte der Patienten wegen ausgeprägter Restharnbildung postoperativ die Blase durch Einmalkatheterismus entleeren. Die Zystektomie (Entfernung der Harnblase) zur Behandlung der Dranginkontinenz sollte in Deutschland der Vergangenheit angehören.